解放军总医院骨科医学部副主任医师 刘耀升
前不久，我的一位患者张女士告诉我，在我的精心治疗下，她母亲的腰椎间盘突出症和大妈的腰椎退变性侧弯合并腰椎管狭窄症恢复的特别好，她们一家人都非常感谢我。张女士说，正是因为我对她严重脊柱转移瘤的成功医治，她的亲人们才都来放心地找我治病。
张女士的一席话让我很快回忆起3年前的场景。38岁的她被确诊为乳腺癌4期并发脊柱多发转移，以胸4胸5椎体的病理性骨折最为严重，其中第5节胸椎椎体已经被肿瘤破坏成一个“薄片”。她不但驼背畸形明显，疼痛剧烈，更可怕的是肿瘤已侵入胸椎椎管并压迫脊髓。说实话，张女士随时都有高位截瘫的风险。
“家人带着我前后辗转跑了好几家大医院，专家们都说目前胸椎开放手术是我的唯一的选择，否则只要我稍微用力活动，甚至仅仅是几声咳嗽，都可能导致高位截瘫。”张女士哭丧着脸有气无力地介绍着病情，“在后背开一条至少25cm长的口子，把压迫脊髓的肿瘤切除，然后在上下脊椎打入8~12枚钢钉，整个手术大约4~6个小时，术中出血至少1000~1500ml，切口拆线前不能接受抗血管生成等肿瘤内科治疗，且及时开放手术同样有瘫痪的风险……”陪诊的家人深情沮丧地补充着。
“听着一遍遍冰冷的回答，虽是在炎炎夏日，我的心里却阴云密布，寒彻入骨，我对未来生活的美好愿景彻底粉碎了。”“一切发生得这样突然，我感到自己就像一片可怜的纸船，在暴风雨中被无情地吹打和蹂躏。”备受打击的张女士用无助的语言在日记中记录着他的心情！
诊室里，她们说的每一个字都震撼着我的心，我下定决心向脊柱转移瘤这个病魔再次发起挑战。“从绝望中寻找希望，人生终将辉煌。”我信心满满地对她们说，“以往大家都认为肿瘤一旦发生骨转移，疾病就进入晚期，这都是传统观念，现在的医疗技术很发达，随着基因检测、靶向药、免疫治疗等技术的开展和成熟，乳腺、肺、肝、肾、甲状腺等许多恶性肿瘤患者生存期已得到明显改善，就算出现最严重的脊柱转移，我们依然可以通过有效治疗，让患者生存期越来越长，生活质量得到保证和提高。”“目前脊柱转移瘤的标准治疗模式已逐渐清晰，即：多学科联合、个体化原则和精准医疗。”听了我的宽慰和讲解，张女士一家人虽然仍旧半信半疑，但也忍不住不时地点头。
尽管我嘴上说的比较乐观，其实脊柱转移瘤的治疗是相当复杂的脊柱转移瘤是一个非常典型的交叉学科，首先患者的治疗不仅涉及骨科手术，而且涉及影像学、肿瘤内科学、放疗学、药学、介入学和康复医学等诸多专科。为了让每一位患者的治疗达到整体最优的效果，即使在肿瘤专科医院，学科间的密切合作也至关重要。其次，脊柱转移瘤患者需特别重视人文关怀和随访。我的临床实践证明，早期的多学科会诊和严格的定期随访，可最大限度地降低和阻断脊柱转移瘤患者并发严重脊髓压迫症的可能，适时的心理评估和干预能显著提高患者的生存质量。
专家的意见不是没有道理，按照传统的国际指南和治疗方案，张女士的胸椎转移瘤是符合开放性手术指征的。然而，开放手术不但创伤大、出血多、风险高，康复慢，且一定会延迟和影响肿瘤的全身治疗。尤其是，开放手术往往对患者心理和身体打击很大，甚至会促进肿瘤的播散。创新就是敢于跳出老的思维框框，越是在最不利的情况下，越要敢于制订全新的治疗方案。
经过仔细地阅片和详细地询问病情后，顾不上吃午饭，我就开始为张女士她们分析起病情。首先，患者是乳腺癌初诊患者，且乳腺肿瘤穿刺的病理结果为“三阳”（ER+，PR+,HER2+），而这一种对内分泌和分子靶向治疗反应良好的乳腺癌分子亚型；其次，虽然依据最经典的美国纽约纪念凯特琳-斯隆癌症中心的Bilsky脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫（ESCC）六点分级，张女士的胸5椎体转移瘤ESCC为2级高级别，为肿瘤切除椎管减压术的适应证，但如果采用我的最新研究成果，张女士的胸5椎体ESCC为解放军总医院ESCC十二点分级中的2c级；且尚未出现脊髓神经损害的临床表现。
最终，我为她制定了全新的治疗方案，即在胸椎支具的严格保护下，首先接受2个月的内分泌和分子靶向抗肿瘤全身系统治疗；再根据椎管内硬膜外肿瘤缩小的影像学变化，择期实施微创骨水泥椎体增强手术，术后辅以局部的放射治疗。这种以患者为中心的多学科多模式治疗的无缝衔接，目的就是要以最小的创伤和代价达到了解除脊髓压迫、稳定脊柱、缓解疼痛、避免瘫痪和中长期控制肿瘤的目的，同时避免了开放手术带来的医源性伤害和风险。
也许是我专业的分析和坚定的眼神打动了她，很快张女士的眉头解开了，她的语气里开始流露出激动和希望。“这是真的吗？您给了我治下去的勇气！”
按照我制定的全新治疗方案，张女士首先在严格支具保护的条件下，接受了2个月双靶治疗及内分泌治疗，最终瘫痪不但没有发生；复查的核磁共振显示胸3-5椎体转移瘤椎管内硬膜外脊髓压迫也基本消失了。此时手术时机已经成熟，仅在局部麻醉下，对病理性压缩骨折最严重的胸4和胸5椎体顺利进行了微创骨水泥增强手术。
胸椎位置越高透视越困难，手术难度和风险也越大，对医生的技术要求也越高，因此一般教科书上通常把胸5以上椎体列为微创骨水泥增强手术的禁忌症，。手术前我带领团队多次优化手术设计，术前通过仔细测量和画图做到对所有规划了如指掌。手术过程中，我们采用经皮的方法，仅仅花了1个小时，就对张女士的胸4和胸5病理性骨折成功完成了微创手术，并取得了非常好的治疗效果。
“本来要在全身麻醉下进行的肿瘤切除减压内固定的大手术现在仅变成4个比细铅笔还细的孔道，术中未使用一枚钉子，出血仅仅6ml，手术后胸背部疼痛彻底消失了，术后半小时我就能下地活动了，您真是我的救命的大恩人。”张女士在给我的感谢信中写到，“出院后第一件事就是带着孩子去旅游，之后还要做好多好多想做却一直没做的事情。”张女士兴奋地告诉我。看着她高兴的像个孩子，我连日来的劳累也随之一扫而空。
单从工作的角度来说，医生的确算不上是一个好职业。我们没有节假日，几乎全年无休，常常一个电话就要赶回医院。除了日常的临床工作之外，还要搞科研，忙论文，参加各种线上和线下的学术会议。从事恶性肿瘤骨转移专业方向20多年，是患者和家属以此次以生命相托的信任与发自肺腑的感谢，激励我一路披荆斩棘，也让我真正理解了“生命相托,健康所系”的含义。多年来，我最大的梦想是我的所有患者能够不出任何并发症，顺顺利利出院。作为他们的主治医生，她们出院后平凡的生活总是能带给我莫名的感动和巨大的鼓舞，激励着我迎难而上，不断挑战骨肿瘤领域高难度疾病的治疗，永攀医学高峰。
背景介绍：刘耀升，解放军总医院骨科医学部派驻第五医学中心骨科副主任，从事恶性肿瘤骨转移研究20余年，完成脊柱转移瘤手术3000余例，在国内率先开展脊柱转移瘤预后预测研究以及MDT模式下脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症环形减压术后加速康复等研究；在国内外率先创研脊柱转移瘤ESCC十二点分级和脊柱转移瘤SENO治疗决策框架。主编并出版《肿瘤骨转移与脊柱转移瘤》（2016年，人民军医出版社），《脊柱转移瘤基础与临床》（2023年，科学出版社）等专著6部，参编《脊柱转移瘤外科学》、《解放军总医院骨科手术学脊柱外科分册》等专著5部，参译《坎贝尔骨科手术学》等著作2部。获得国家发明专利1项，实用新型专利9项，国际专利4项。已在《Spine J》、《Spine (Phila Pa 1976)》、《Eur Spine J》、《BMC Cancer》、《Eur J Surg Oncol》、《中华医学杂志》、《中华骨科杂志》、《中国骨伤》等国内外期刊以第一作者或第一通讯作者发表论文120余篇，其中SCI论著34篇，总影响因子106分。2019年参加“国庆安保”驻地备勤，2021年参加“建党100周年安保”前出备勤。被评为解放军总医院第四医学中心“四有”优秀军官，解放军总医院第五医学中心中国医师节“最美医师”。
（赵双林整理）
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